Ungsinn.Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge
https://doi.org/10.7557/25.7209
Helene Eng
Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – Nord, UiT Norges arktiske universitet
https://orcid.org/0009-0001-8266-8551
Bjørn Helge Handegård
Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – nord (RKBU Nord) UIT Norges Arktiske Universitet
https://orcid.org/0000-0002-8982-668X
Joshua Patras
Regionssenter for barn og unges psykiske helse – Øst og Sør
https://orcid.org/0000-0001-5233-6188
Treatment Foster Care Oregon (TFCO) er en behandlingsmetode for ungdommer med alvorlige atferdsvansker og deres familier. Overordnet er målene at ungdommene skal kunne bo hjemme hos foreldrene (eller annen omsorgsbase) gjennom å dempe ungdommens vansker, bedre foreldreferdigheter og samhandlingen og samarbeidet i familien. Ved starten av behandlingen flytter ungdommen inn i et behandlingshjem (midlertidig fosterhjem), for etter hvert gradvis å tilbringe mer tid hjemme, og til slutt flytte hjem. Tiltaket benyttes der rene hjemmebaserte metoder, som for eksempel Multisystemisk terapi (MST), ikke har fungert, eller ikke er funnet egnet.
Atferdsvansker beskrives som opposisjonell, aggressiv og/eller destruktiv atferd som varer over tid og som bryter med normale sosiale alders-adekvate normer. Vanskene har negative konsekvenser for mennesker rundt ungdommene og hemmer barnets sosiale, emosjonelle og kognitive utvikling (Berg mfl., 2020). Alvorlige atferdsvansker hos ungdom kan for eksempel innebære rusmisbruk, trusler, vold, utøvelse av seksuelle krenkelser, ødeleggelser av andres eiendeler og skoleskulk.
Atferden kan ses på som lite hensiktsmessige strategier for å håndtere utfordringer og som manglende læring av vanlige ferdigheter og fungering. Over tid får atferden en rekke negative konsekvenser for ungdommen. Den kan lede til dårlige relasjoner med familiemedlemmer, jevnaldrende og lærere, noe som igjen kan lede til andre problemer som psykiske vansker, utenforskap og avbrutt skolegang. Barn og ungdom med atferdsvansker har større risiko for kriminalitet, frafall fra arbeidslivet, rusproblemer, samt fysiske og psykiske lidelser som voksne enn andre (se for eksempel Colman mfl., 2009; Fergusson mfl., 2005; Skogen & Torvik, 2013). Atferdsvanskene får også konsekvenser for jevnaldrende, lærere og familiemedlemmer som kan bli utsatt for hendelser som vold, trusler, ødeleggelser, mobbing og seksuelle krenkelser.
Når atferdsvansker hos ungdom har en slik karakter at familien ikke lengre klarer å håndtere problemene på egen hånd eller med hjemmebasert hjelp, har institusjonsbehandling tradisjonelt vært løsningen (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2022). Dette er et samfunnsøkonomisk svært kostbart tiltak, og det har heller ikke så gode resultater. Institusjonsplassering kan medføre redusert autonomi og familiekontakt, lite hensiktsmessige straffemetoder, og smitteeffekt ved at flere ungdommer med atferdsvansker plasseres på samme sted, og kan være med på å forverre ungdommenes vansker (Dishion mfl., 1999; Gutterswijk, 2020).
Utgangspunktet for utviklingen av TFCO var at myndighetene i staten Oregon i USA på 1980-tallet la ned en rekke ungdomshjem for unge kriminelle. Det ble dermed et behov for alternative tilbud til denne gruppen. Med dette utgangspunktet utviklet Oregon Social Learning Center TFCO-modellen basert på kunnskap de allerede hadde rundt ungdom og atferdsvansker. Senere ble modellen videreutviklet og forsket på ved senteret. TFCO hadde tidligere navnet Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC; tfcoregon.com).
I Norge er det Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU) som har ansvaret for metoden.
TFCO er grundig beskrevet gjennom norske (nubu.no) og amerikanske nettsider (www.tfcoregon.com), en rekke manualer, et bokkapittel (Christensen & Ervik-Jeannin, 2017) og som en del av diverse artikler (se for eksempel Ervik-Jeannin, Lønnum & Christensen, 2021; Hukkelberg & Ervik-Jeannin, 2022).
På norsk finnes det en organisasjonsmanual (Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge [NUBU], 2021) som beskriver implementering av TFCO i Norge. Manualen er først og fremst ment som en ressurs for ledere i implementeringsarbeidet. I denne beskrives organisering og gjennomføring av tiltaket, de ulike aktørers rolle, teoretisk forankring, samt en rekke praktiske, organisatoriske og juridiske faktorer for implementering av modellen i Norge.
På engelsk finnes det en rekke manualer som beskriver ulike deler av gjennomføring av tiltaket: TFCO-A Foster Parent Recruitment Manual, TFCO-A Foster Parent Manual, TFCO-A Foster Parent Training Manual, TFCO-A Skills Coach Training Manual, TFCO-A Skills Coach Manual, TFCO-A Individual Therapy Manual, TFCO-A Family Therapy Manual, TFCO-A Behavior Plan, TFC-O Team Lead Manual (Treatment Foster Care Oregon, u.d).
Målsetningene til programmet er overordnet at ungdommen skal kunne flytte hjem til foreldrene etter behandlingen, gå på skole og unngå kriminalitet/rus eller annen negativ atferd. Det er også et mål at ungdommen skal etablere positive og gode vennerelasjoner samt delta i positive aktiviteter på fritiden. Tiltaket er individuelt, og de helt konkrete målsetningene bestemmes av ungdommen selv, foreldrene og barnevernet i samarbeid med TFCO-teamet i hvert tilfelle (NUBU, 2021; Christensen & Ervik-Jeannin, 2017).
Målgruppen for tiltaket er ungdom i alderen 12 til 18 år med alvorlige atferdsforstyrrelser og som har minst én omsorgsperson som de kan flytte tilbake til. Ungdommene har alvorlige og sammensatte vansker, og ofte har mange andre hjelpetiltak vært forsøkt tidligere uten at man har oppnådd nødvendige atferdsendringer. Inklusjonskriterier for tiltaket er blant annet at ungdommen utøver gjentatte kriminelle handlinger, har emosjonelle og psykiske plager, har vansker på skolen og utøver fysisk aggresjon og trusler (NUBU, 2021). Tiltaket er et alternativ til institusjonsbehandling.
I behandlingsperioden bor ungdommen midlertidig i et fosterhjem, kalt behandlingshjem, for så å flytte gradvis hjem til foreldrene. Ungdommen får oppfølging gjennom hele programmet uavhengig av hvor ungdommen bor. Samtidig får både behandlingshjemmet og familien veiledning og oppfølging fra TFCO-teamet. TFCO-teamet møtes én gang i uken for å informere hverandre, diskutere kliniske problemstillinger og planlegge en koordinert videre behandling. Teamet er også tilgjengelig for ungdommen, familien og behandlingshjemmet hele døgnet, alle dager i uken.
Behandlingshjemmet er en vanlig familie der ungdommen bor midlertidig. De voksne har fått opplæring i TFCO, og de mottar i tillegg støtte og veiledning gjennom perioden ungdommen bor hos dem. Én av de voksne er heldagsengasjert i TFCO. I behandlingshjemmet skal ungdommen trene på normalt hverdags- og familieliv med og oppleve varme, omsorg, trygghet og stabilitet.
Ungdomsterapeuten møter ungdommen hver uke. Hen skal hjelpe ungdommen med det ungdommen opplever som sine utfordringer. I tillegg skal terapeuten hjelpe ungdommen med å utvikle ferdigheter for å bygge gode relasjoner til familie og andre rundt seg, samt å håndtere utfordringer i livet på en mer hensiktsmessig måte enn tidligere. Ungdomsterapeuten er ungdommens representant inn i teamet, og skal sikre at ungdommens interesser blir tilstrekkelig ivaretatt i de beslutningene som tas der.
Ferdighetstreneren møter ungdommen cirka én gang i uka, for å trene på konkrete sosiale ferdigheter i ungdommens nærmiljø. Gjennom denne treningen er målet at ungdommen utvikler bedre sosial kompetanse, problemløsningsferdigheter og andre ferdigheter som er nødvendige for å fungere godt i sitt miljø.
Familieterapeuten følger opp familien (omsorgspersonene) til ungdommen. Terapeutens oppgave er å hjelpe familien med å legge til rette for at det skal fungere at ungdommen på et senere tidspunkt flytter hjem igjen. Terapeuten identifiserer barrierer og ressurser i familien som har betydning for at familien fungerer godt, og jobber med foreldrene og familien med disse faktorene. Målene er å hjelpe foreldrene til å reetablere gode relasjoner og bedre samspill med ungdommen sin, men også hjelpe dem med å håndtere utfordringer som kan komme når ungdommen flytter tilbake. Terapeuten har også som oppgave å ivareta foreldrenes behov i behandlingsforløpet, og er deres talsperson inn i teamet. Familieterapeuten møter foreldrene én gang i uken eller mer.
Behandlingshjemkonsulenten har ansvar for rekruttering, opplæring, støtte og veiledning av behandlingshjemmene, sammen med behandlingsleder. Behandlingshjemkonsulenten monitorerer og dokumenterer utviklingen i hvert behandlingshjem gjennom daglig kontakt, og har praktisk administrativ oppfølging av hjemmene med hensyn til kontrakter, godtgjøringer og lignende.
Nivå 1 har en varighet på 3–5 uker. På dette nivået kartlegges situasjonen til ungdommen. Det legges vekt på å etablere gode relasjoner og stabilitet rundt ungdommen, og å legge til rette for behandlingen som kommer senere. TFCO-teamet blir kjent med ungdommens styrker og behov, slik at de kan tilpasse behandlingen. Det legges særlig vekt på at ungdommen skal finne seg til rette i behandlingshjemmet, og oppleve trygghet og omsorg fra behandlingshjem og terapeuter. I tillegg forberedes de neste behandlingsfasene, rammebetingelser avklares, og det arbeides med å skape en motivasjon for behandlingen. Familien starter samtidig å møte familieterapeuten, som regel uten ungdommen til stede.
Nivå 2 varer vanligvis i 3–6 måneder. På dette nivået jobber man med mål om å redusere negativ atferd og vanskelige følelser, samt å styrke sosiale ferdigheter og positive aktiviteter hos ungdommen. Ungdommen bor fortsatt i behandlingshjemmet, og det legges stor vekt på at ungdommen opplever trivsel, trygghet og mestring. I denne fasen legges det til rette for at ungdommen og familien skal fungere bedre sammen, og ungdommen begynner med hjemmebesøk. Frekvensen av hjemmebesøkene øker etter hvert og tilpasses situasjonen i den enkelte familie. Disse planlegges og evalueres i familieterapien, og ungdommen deltar på disse møtene sammen med familien og familieterapeuten.
Nivå 3 kalles generaliseringsfasen. I denne fasen skal ungdommen etter hvert bo helt hjemme hos familien. Formålet med denne fasen er å etablere endringene som ble oppnådd under nivå 2, og at ungdommen og familien gradvis blir mindre avhengig av støtte fra TFCO-teamet. Hvor lenge fase 3 varer, og hvor mye støtte familien og ungdommen får fra teamet, tilpasses individuelt.
Individuell tilpasning og fleksibilitet
TFCO-behandlingen er individuell. Selv om programmet er manualbasert, er ikke behandlingen lik for alle. Strukturene, komponentene og krav til kompetanse for TFCO-teamet er utviklet nettopp for å sikre at behandlingen blir individuelt tilpasset den enkelte ungdom og familie sine behov, utfordringer og ressurser.
Vektlegging av positive relasjoner
Ungdommer i TFCO-programmet har ofte mange negative erfaringer fra samhandling med familie, venner, skole og andre. De har mye erfaring med negative tilbakemeldinger og karakteristikker som for eksempel at de er late, slemme og håpløse. I TFCO forstås atferdsproblemer som et resultat av uheldige interaksjoner med omgivelsene, heller enn som egenskaper ved ungdommen. Det er derfor et grunnleggende terapeutisk prinsipp i programmet å vektlegge relasjonene ungdommene er en del av. Det er viktig at ungdommen opplever varme, gode og oppbyggende relasjoner til andre mennesker tidlig i programmet. Videre arbeides det aktivt med samspillsutvikling gjennom programmet for å gjenopprette varme og trygge relasjoner til ungdommens nærmeste tilknytningspersoner.
Foreldreferdigheter
Man jobber med foreldreferdigheter i programmet på tre områder: positiv involvering, tilsyn og effektiv grensesetting. Positiv involvering handler om å skape gode relasjonserfaringer kjennetegnet av varme og gjensidighet. I dette ligger det å gi ungdommen ros, anerkjennelse og mestringsfølelse, men også gode relasjonelle erfaringer gjennom å gjøre noe hyggelig sammen. Tilsyn handler om at foreldrene følger med på hvor ungdommen er, for å minimere kontakt med negative venner og negative handlinger. Effektiv grensesetting forstås som å gjennomføre hensiktsmessig grensesetting på en trygg, konsekvent og forutsigbar måte. I tillegg arbeides det familieterapeutisk med å bedre samarbeid, samhold og problemløsningsferdigheter i familien.
Minimere kontakt med negative venner
En del vennerelasjoner kan være ødeleggende for det endringsarbeidet man forsøker å få til i TFCO. Det er derfor et mål å redusere denne kontakten samtidig som man prøver å etablere nye, positive vennerelasjoner og fritidsaktiviteter. Hvordan dette gjøres er helt individuelt og avhengig av situasjonen.
Skole eller annen dagaktivitet
Å gjennomføre skolegang eller å ha annen dagaktivitet er en viktig beskyttelsesfaktor for å tilpasse seg samfunnet. Derfor settes det mye ressurser inn i programmet for å få skole- eller annen dagaktivitet til å fungere for ungdommen.
Teorien om tvingende samspill (Patterson, 1982) retter seg mot atferdsvansker spesielt og bygger på sosial læringsteori, samt forskning på familier der barna har atferdsvansker. I denne teorien hevdes det at den viktigste faktoren for utvikling av atferdsvansker er et negativt og tvingende samspillsmønster (gjensidig tvang, press og aggresjon) mellom barn og foreldre (Patterson, 1982). I slike samspill reagerer både barnet og foreldrene på den andres atferd med sinne og fiendtlighet. Foreldrene sliter med å finne hensiktsmessige måter å håndtere barnet på, og oppdragelsen preges av liten konsistens og negative strategier som kjefting, trusler og hard straff. Barnet svarer på dette med liknende strategier som ulydighet og skriking. På denne måten forsterker barnet og foreldrene hverandres negative reaksjoner og atferd på en måte som leder til et konfliktnivå som stadig eskalerer. Barnet lærer seg negative måter å relatere seg til andre mennesker, som det videre kan ta med seg inn i skole- og vennesituasjoner. Denne teorien ligger til grunn for at foreldreveiledning er en sentral del av programmet, og at man gjennom denne kan hjelpe foreldrene til å velge andre strategier i møte med ungdommenes utfordrende atferd, som oppleves bedre for ungdommen og er mer effektiv i praksis.
Det er en rekke prosedyrer for å kvalitetssikre flere ulike aspekter ved gjennomføringen av programmet.
Juridisk er TFCO definert som en barneverninstitusjon, og regionen må påse at det eksisterer rutiner for oppfyllelse av plikter som følge av dette, herunder forskrift om krav til internkontroll i barneverninstitusjoner. Statsforvalteren fører tilsyn med institusjonen og behandlingen ungdommene mottar.
Det skrives kontrakter mellom TFCO og behandlingshjemmene, mellom TFCO og kommunen og mellom TFCO og familien, som skal sikre at alle er kjent med de forpliktelser og forventninger som gjelder i programmet.
Behandlingsteamene får en fire dagers grunnopplæring, etterfulgt av ukentlige telefonkonsultasjoner og månedlige gruppeveiledninger fra NUBU. Etter en driftsperiode på minimum ett år og totalt syv vellykkede saker, kan teamet bli sertifisert, etter å ha blitt vurdert på en rekke ferdigheter. TFCO-teamet må re-sertifiseres jevnlig for å opprettholde sertifiseringen. Etter sertifisering mottar teamet konsultasjoner og veiledning fra NUBU. I tillegg arrangeres det vedlikeholdsseminarer, og det legges til rette slik at terapeuter deltar på relevante spesialistprogrammer for psykologer.
Formålet med denne artikkelen er å vurdere om TFCO kan være virksomt benyttet i vanlig praksis i Norge.
Litteratursøk etter studier om tiltaket ble gjennomført i databasene Embase, Medline og Psykinfo, NORART, Cochrane, Google scholar, NORA, SCOPUS, SweMed, Campbell, NREPP, NICE, Blueprint, CEBC, Vidensportalen, Metodguiden, Cinahl og EIF. Søkedato: 24.04.2021. I tillegg ble tiltakseier i Norge kontaktet og bedt om å sende inn dokumentasjon som ikke ble fanget opp av søket, som for eksempel manualer, veiledere, upublisert forskningsdokumentasjon, implementeringsstrategier og kvalitetssikringsrutiner. To forskere gjennomgikk forskingsdokumentasjonen uavhengig av hverandre og identifiserte den aktuelle litteraturen for nordiske effektstudier, internasjonale kunnskapsoppsummeringer, samt andre norske evalueringer i henhold til kriteriene for klassifisering av tiltak i Ungsinn (Martinussen mfl., 2019).
Litteratursøket og informasjon fra tiltakseier resulterte i 214 treff hvorav 42 artikler ble lest i fulltekst og totalt 19 artikler ble inkludert i denne kunnskapsoppsummeringen (se figur 1). Til sammen 16 internasjonale studier ble ekskludert fordi de ikke var systematiske kunnskapsoppsummeringer, seks ble ekskludert fordi de ikke omhandlet TFCO spesifikt, og to nordiske studiene ble ekskludert fordi de ikke omhandlet tiltakets effekt. Av de 17 inkluderte artiklene var det fire nordiske effektstudier (se tabell 2, Bergström & Höjman, 2016; Hansson & Olsson, 2012; Hukkelberg Ervik-Jeannin, 2022; Westermark mfl., 2011) og 14 systematiske kunnskapsoppsummeringer eller vurderinger i databaser for evidens (Bidonde & Meneses, 2017; Blueprints, u.å ; CEBC, 2021; EIF, 2021; Gutterswijk mfl., 2020; Kunnskapssenteret, 2006; Ladner-Graham, 2020; MacDonald & Turner, 2007; Osei mfl., 2016; Socialstyrelsen, 2021; SBU, 2018; Turner & MacDonald, 2011; Tripodi og Bender, 2011; Åström mfl., 2020).
Figur 1
Flytskjema litteratursøk
På norsk er tiltaket særlig grundig beskrevet i organisasjonsmanualen. For vurdering av tiltakets beskrivelse, se tabell 1. Problembeskrivelse, altså bakgrunnen og behovet for tiltaket er godt beskrevet både i organisasjonsmanualen (NUBU, 2021), nettsider, bøker og artikler. Målgruppen er beskrevet i organisasjonsmanualen gjennom presise inklusjons- og eksklusjonskriterier. Videre kommer det også frem der hva som er målsettingen med tiltaket, og det beskrives hvordan de konkrete sekundærmålsettingene utformes i hver enkelt behandling. I organisasjonsmanualen beskrives en rekke faktorer for hvordan tiltaket skal organiseres og gjennomføres. I tillegg er det egne manualer for de ulike behandlingsprosessene hvert medlem i TFCO-teamet har ansvaret for (Treatment Foster Care Oregon, u.d). Gjennom alle manualene beskrives prosesser som inngår i programmet, men også en stor grad av fleksibilitet og individuell tilpasning til hver enkelt familie. Oppsummert kan man si at TFCO er svært grundig beskrevet gjennom en rekke manualer, vitenskapelige artikler, nettsider og i bøker.
Tabell 1| Dimensjoner i beskrivelsen | Ikke beskrevet | Noe beskrevet | Godt beskrevet |
|---|---|---|---|
| Problembeskrivelse | X | ||
| Målgruppe | X | ||
| Hovedmål | X | ||
| Sekundærmål | X | ||
| Utforming av tiltaket | X | ||
| Metoder som benyttes | X | ||
| Kjerneelementer/fleksibilitet | X | ||
| Utøvere av tiltaket | X | ||
| Manual/veileder for mottakere av tiltaket | X | ||
| Materiell for mottakere av tiltaket | X | ||
| Undersøkelser som styrker beskrivelsen | X |
Det er gjennomført to ulike svenske effektevalueringer (se tabell 2) på TFCO (Bergström & Höjman, 2016; Hansson & Olsson, 2012; Westermark mfl., 2011), hvorav resultatene fra den ene er publisert i to artikler (Bergström & Höjman, 2016; Hansson & Olsson, 2012). I tillegg er det gjennomført en norsk effektevaluering (Hukkelberg & Ervik-Jeannin, 2022).
I den første svenske studien (studie 1, Westermark mfl., 2011) ble effekten av MTFC (det tidligere navnet på TFCO) undersøkt i en RCT-studie. Utvalget bestod av 35 ungdommer i alderen 12–18 år diagnostisert med atferdsforstyrrelser, der 20 ungdommer fikk MTFC og 15 ungdommer fikk vanlig behandling (Treatment as usual, TAU). Vanlig behandling bestod normalt sett ikke av manualiserte programmer, og ungdommene i denne gruppen ble plassert i institusjon, fosterhjem eller fikk hjemmebasert behandling. Noen fikk også flere typer behandlinger og plasseringer i løpet av året studien pågikk. Eksternaliserende vansker og psykiske plager samlet sett ble undersøkt før og 2 år etter intervensjonsstart.
Den andre studien (studie 2a og 2b) er også en RCT-studie der MTFC-behandling sammenliknes med vanlig behandling for ungdom i alderen 12–17 år. Studien inkluderte 46 ungdommer med diagnostiserte atferdsforstyrrelser og som var vurdert til å være i fare for plassering utenfor hjemmet. I alt fikk 19 av ungdommene MTFC og 27 ungdommer fikk vanlig behandling. Innholdet i den vanlige behandlingen ble ikke rapportert i detalj, men via journalsystemet ble det registrert at 18 av de 27 ungdommene mottok gruppebehandling. Det opplyses videre om at vanlig behandling i Sverige normalt sett ikke er manualbasert. I studien ble behandlingsbrudd undersøkt. I tillegg ble symptomtrykk og opplevelse av sammenheng (sense of coherence) undersøkt for både ungdommene og mødrene. Data ble samlet inn før behandling, etter ett år og etter to år (Hansson & Olsson, 2012). Videre ble det via journalsystemet hentet informasjon om behandlingsprosess, kriminalitet og rus for de to gruppene hhv. ett, to og tre år etter behandlingsstart (Bergström & Höjman, 2016).
Den tredje studien er en norsk pre-post studie der effekten av tiltaket ble undersøkt basert på journalførte data som inngår i kvalitetssikringssystemet til TFCO. Studien omfattet utviklingen til 76 ungdommer i alderen 12–18 som hadde mottatt TFCO.
Tabell 2| Studie/artikkel | Forskningsdesign | Deltakere | Utvalget | Måletidspunkter |
|---|---|---|---|---|
| 1. Westermark, Hansson & Olsson, 2011 | RCT der MTFC sammenliknes med (TAU) | Ungdom diagnostisert med atferdsforstyrrelser | 35 ungdommer i alderen 12–18 år | pre og 2 år etter intervensjonsstart |
| 2a. Hansson & Olsson, 2012 | RCT der MTFC sammenliknes med TAU | Ungdom med alvorlige atferdsvansker | 46 ungdommer i alderen 12–17 år | 1 og 2 år etter intervensjonsstart |
| 2b. Bergström & Höjman, 2016 | RCT der MTFC sammenliknes med TAU | Ungdom med alvorlige atferdsvansker | 36 ungdommer i alderen 12–17 år | 1, 2 og 3 år etter intervensjonsstart |
| 3. Hukkelberg & Ervik-Jeannin, 2022 | Pre-post-studie | Ungdom med alvorlige atferdsvansker, der hjemmebaserte tiltak allerede hadde vært prøvd ut | 76 ungdommer i alderen 12–18 år | pre og post behandling |
Skåring av forskningsmetodisk kvalitet for de tre nordiske studiene, er oppsummert i tabell 3.
Tabell 3| Studie | 1. Statistiske analyser | 2. Måling | 3. Indre validitet | 4. Tro mot tiltaket | 5. Ytre validitet | Gj. snitt |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Westermark, Hansson & Olsson, 2011 | 2 | 3 | 2,5 | 3 | 3 | 2,7 |
| 2a. Hansson & Olsson, 2012 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 3 | 3 | 2,7 |
| 2b. Bergström & Höjman, 2016 | 1,5 | 3 | 2,5 | 3 | 3 | 2,6 |
| 3. Hukkelberg & Ervik-Jeannin, 2022 | 3 | 3,5 | 1,5 | 2,5 | 2,5 | 2,6 |
Målinger og måleinstrumenter
Utfallsvariablene i studien var atferdsproblemer hos barna og mors emosjonelle velvære. Instrumentene som ble brukt var Child Behavior Checklist (CBCL) og Youth Self Report (YSR) for å avdekke atferdsproblemer. Symptom Checklist (SCL-90) for mors mentale helse er også inkludert, men dette instrumentet kan ikke belyse programmets målsetninger direkte. Dette er utprøvde, standardiserte måleinstrumenter med dokumenterte gode psykometriske egenskaper for målgruppene (Kornør, & Jozefiak, 2012; Reedtz & Løvereide, 2021; Siqveland, Moum & Leiknes, 2016), men Westermark mfl. (2011) oppgir ikke indre konsistens på de åtte subskalaene i CBCL/YSR for det aktuelle utvalget. Studien kan ikke brukes til å belyse mange av målsettingene i programmet, slik som for eksempel rus, kriminalitet, vold, prososial atferd, eller hvorvidt ungdommene flytter hjem etter endt behandling da dette ikke ble kartlagt.
Indre validitet
Det er positivt for den indre validiteten at til studien ble gjennomført som en RCT-studie der deltakerne ble fordelt tilfeldig på de to betingelsene. Sammenligningsgruppen fikk vanlig behandling (TAU). Noen svakheter med tanke på den indre validiteten er allikevel at randomiseringsprosedyren ble endret underveis i studien noe som resulterte i ulike gruppestørrelser. At individene i studien hadde ulik sannsynlighet for å havne i de to betingelsene, ble det ikke kontrollert for i analysene. Lav utvalgsstørrelse innebærer lav power til å avdekke små og moderate effekter. På denne måten trues indre validitet av små utvalg på grunn av økt sannsynlighet for Type II-feil (falsk negativ).
Troskap mot tiltaket
Studien rapporterer ikke data på troskap til tiltaket i studiene. Allikevel skåres denne relativt høyt da programmet har grundige kvalitetssikringsprosedyrer som antas å være fulgt i utvalget som mottok MTFC. Blant annet beskriver studien at MTFC-teamet hadde daglig kontakt med fosterforeldrene for å monitorere behandlingsprosessens progresjon.
Ytre validitet
Den ytre validiteten i studien vurderes som relativt god da tiltaket retter seg mot en spesifikk målgruppe, og utvalget i studien representerte denne målgruppen. At det ble gjort målinger etter 2 år er også positivt for generaliserbarhet over tid. Det er ikke beskrevet i hvilke deler av Sverige studien er foretatt. Hvis deltakerne i studien er hentet fra et begrenset område noe som er sannsynlig, kan dette være en svakhet med tanke på ytre validitet. Det trekker litt ned at utvalgsstørrelsen er liten, noe som øker sjansen for at man ikke har et helt balanserte grupper.
Studien omhandler bare ungdommenes atferd, og generalisering av effekter kan derfor ikke gjelde annet enn atferd. Målsetninger knyttet til rusbruk, kriminalitet, vold, prososial atferd, og hvorvidt ungdommene flytter hjem etter endt behandling, kan ikke belyses ved hjelp av denne studien.
Effektstørrelser ble beregnet på basis av gruppeforskjeller ved post og oppfølging, men effektstørrelser som uttrykker endringsforskjeller mellom gruppene fra baseline til post eller oppfølging lar seg beregne ved hjelp av data oppgitt i artikkelen.
Målinger og måleinstrumenter
Instrumentene som ble brukt var Child Behavior Checklist (CBCL) og Youth Self Report (YSR) (Achenbach & Rescorla, 2001) for å avdekke atferdsproblemer, men studien rapporterte ingen variabler knyttet til utagerende atferd, noe som er en svakhet. Dette er godt utprøvde, standardiserte måleinstrumenter med godt dokumenterte psykometriske egenskaper (Kornør, & Jozefiak, 2012; Reedtz & Løvereide, 2021; Siqveland, Moum & Leiknes, 2016), men Hansson & Olsson (2012) oppgir ikke indre konsistens på subskalanivå basert på det aktuelle utvalget. Variablene som er inkludert i Hansson & Olsson (2012) er ikke veldig nyttige til å belyse behandlingseffekter knyttet til alle hovedmålsettingene i behandlingsmetoden. Symptom Checklist (SCL-90) for mors mentale helse er også inkludert, men dette instrumentet kan ikke belyse programmets målsetninger direkte.
Indre validitet
Det er positivt for den indre validiteten at studien ble gjennomført som en RCT-studie der sammenligningsgruppen fikk vanlig behandling (TAU). Man brukte to ulike allokeringsrater til behandlingsgruppene underveis i prosjektet. Ulik randomiseringssannsynlighet til betingelsene kan ha svekket den indre validiteten ettersom man ikke kontrollerte for denne ulikheten i analysene. Små utvalgsstørrelser kan bidra til at reelle gruppeforskjeller ikke blir avdekket som følge av at testene har lav styrke, og er på denne måten en trussel mot indre validitet («statistical conclusion validity»).
Troskap mot tiltaket.
Studien rapporterer ikke data på troskap mot tiltaket, men de beskriver grundig hvordan det ble jobbet med etterlevelse av TFCO-manualen. Troskap skåres derfor relativt høyt da programmet har grundige kvalitetssikringsprosedyrer som antas å være fulgt i utvalget som mottok MTFC.
Ytre validitet
Den ytre validiteten i studien vurderes som relativt god da tiltaket retter seg mot en spesifikk målgruppe, og utvalget i studien representerte denne målgruppen. Ungdommene var rekruttert fra én vurderingslokalitet beliggende i den aller sørligste delen av Sverige, og hvorvidt resultater fra et såpass begrenset område kan generaliseres er usikkert. At det ble gjort målinger etter 2 år er også positivt for generaliserbarhet over tid.
Ettersom variablene som ble analysert i denne studien var hentet fra sosialtjenestejournaler eller saksjournaler hos politiet eller via dommer i rettssystemet, var disse data komplette for alle som deltok. Studien hadde ikke foretatt en poweranalyse, men hadde man gjort dette, ville man ganske sikkert endt opp med at man trengte betydelig flere enn henholdsvis 19 og 27 ungdommer i de to betingelsene. Effektstørrelser ble ikke beregnet i artikkelen, men tabelldata gjør det mulig å beregne effektstørrelser som uttrykker gruppeforskjeller på hvert oppfølgingstidspunkt.
Målinger og måleinstrumenter
Flere utfallsvariabler ble identifisert fra offentlige register som hovedmål i studien: antall plasseringer, låst soning (ja/nei), negativt avsluttet behandlingsprosess (ja/nei), kriminalitet, voldsbruk (ja/nei) og misbruk av rusmidler (ja/nei). Flertallet av disse variablene må anses som svært relevante for å belyse målsetningene i TFCO-behandlingen. Bruk av registerdata gir også objektive mål på sentrale utfallsvariabler, men med tanke på at variablene er hentet fra politijournaler eller dokumenter fra dommer, er det lite trolig at alle voldshendelser eller kriminell aktivitet ender opp i disse registrene. Bergstrøm & Höjman (2016) oppga symptombelasting før behandlingen med CBCL, YSR og TRF, men beregnet ikke indre konsistens for subskalaene på basis av eget utvalg.
Indre validitet
Det er positivt for den indre validiteten at studien ble gjennomført som en RCT-studie der sammenligningsgruppen fikk vanlig behandling (TAU). Randomiseringsprosessen ledet til en høyere andel med innvandringsbakgrunn i TFCO-gruppa enn i TAU-gruppa. Det ble ikke kontrollert for status på innvandringsbakgrunn i analysene, og selv om det er uklart om denne variabelen er betydningsfull for behandlingseffekter så ville det vært naturlig å undersøke dette nærmere. Manglende statistisk kontroll for baselineverdier i analysene på effekter knyttet til vold, kriminalitet og rusbruk er et potensielt problem. Man kan derfor ikke utelukke at det er andre faktorer enn behandlingen som kan forklare eventuelle effekter på disse variablene. En mulig feilkilde er knyttet til registerdata, der sannsynligvis bare en begrenset mengde hendelser blir registrert.
Troskap mot tiltaket
Studien rapporterer ikke data på troskap mot tiltaket i studiene. Artikkelen beskriver godt de kvalitetssikringsrutinene som var obligatoriske i behandlingen, blant annet med daglig oppfølging av fosterforeldrene. Derfor skåres troskap relativt høyt selv uten data på etterlevelse av tiltaket.
Ytre validitet
Artikkel 2a og artikkel 2b bruker det samme utvalget, så vurderingen av ytre validitet må nødvendigvis bli ganske lik i de to tilfellene. Studien er foretatt under regulære betingelser for ungdommer med utfordringer som behandlingen retter seg mot, og som er i passende alder, men fra et geografisk begrenset område.
Det er gjort frafallsanalyse ved å sammenligne de 68 som fullførte pre og post, og de 10 som droppet ut ved post. Det var ingen signifikante forskjeller mellom disse gruppene ved pre, men disse testene har sannsynligvis lav power. Hvorvidt frafallet er knyttet til status ved post har man ingen opplysninger om, så størrelsen på eventuelle skjevheter som følge av dette er ikke kjent. Det er ikke gjort en styrkeberegning (poweranalyse) i studien. Likevel er utvalget relativt stort med tanke på at populasjonen av ungdommer med slik alvorlig problematikk er liten og kostnadene til behandlingen er store. Analysene er utført på de som har fullført posttest-målingen, så noe intent-to-treat-prinsipp har ikke blitt brukt.
Målinger og måleinstrumenter
Atferden til ungdommene er vurdert ved hjelp av CBCL (foreldre) og YSR (selvrapport). I tillegg har studien målt risikofaktorer ved hjelp av YLS/CMI, noe som må anses som svært relevant med tanke på å få vurdert endringer knyttet til flere av målsettingene i TFCO. I tillegg har man registrert tilstedeværelse av fem dikotome risikovariabler (bor ikke hjemme; går ikke på skole eller jobber; vold/trusler; kriminalitet; rusmisbruk), noe som også er relevant med tanke på evaluering av om målsettinger med behandlingen er oppnådd, selv om artikkelen bare angir en variabel som teller opp antall risikoatferder blant disse fem og ikke gir en vurdering av endring for hver enkelt faktor. Indre konsistens basert på utvalget ble ikke oppgitt for subskalaene på CBCL og YSR.
Indre validitet
Studien har brukt et pre-posttest-design, uten kontrollgruppe. Derfor vurderes den indre validiteten til å være lav. Dette gjør at eventuelle endringer ikke utelukkende kan sies å være knyttet til behandlingen. Frafall kan være knyttet til status ved post, men dette har vi ikke informasjon om, så skjevheter i endringsestimatene kan være til stede.
Troskap mot tiltaket
Terapeutopplæring: Et fire-dagers treningsprogram for terapeutene ble gjennomført. Fosterforeldrene mottok trening før og under behandlingen, daglig kontakt med terapeutene, ukentlige gruppemøter og coaching. Mål for behandlingsintegritet er ikke rapportert.
Ytre validitet
Deltakerne var ungdommer som ble screenet og undergikk en klinisk vurdering før inklusjon. På basis av skårene på atferd og risikofaktorer må utvalget kunne sies å tilhøre målpopulasjonen for tiltaket. Behandlingen foregikk under det som kan karakteriseres som naturlige betingelser, men man kan ikke påregne samme effekter i tilfeller der man ikke har samme mengde ressurser tilgjengelig som det som kreves i TFCO. Studien var ikke landsomfattende, og deltakerne kom fra 2 av 5 helseregioner i den tettest befolkete delen av Norge. Den største svakheten med tanke på ytre validitet, var at studien rapporterer korttidseffekter, så resultatene kan ikke generaliseres til å gjelde effekter etter behandlingsperioden.
Tabell 4 og 5 viser effektstørrelser. Disse er beregnet av oss basert på artiklene i studie 1 og studie 2, for studie 3 er effektstørrelsene hentet fra artikkelen. For kontinuerlige mål presenterer vi Hedges’ g eller Cohens d beregnet som endringsforskjell mellom gruppene fra baseline til 24 måneder, og for dikotome mål valgte vi å bruke oddsrate og Cohens h (h ble valgt i artikkel 2b fordi vi for én av variablene hadde 0 individer i én av betingelsene i artikkel 2b, slik at oddsrate ikke fungerer her).
Tabell 4| Behandlingsavbrudd | YSR ext | CBCL ext | YSR tot | CBCL tot | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Studie 1 | TFCO vs. TAU (Hedges’ ga; baseline vs. 24 mnd.) TFCO vs TAU Klinisk signifikans (oddsrate; minst 30 % endring) |
g=0,68* OR=4,67* |
g=0,57* OR=6,00* |
g=0,27* OR=6,00* |
g=0,58* OR=6,00* |
||
| Studie 2a | TFCO vs. TAU (Hedges’ ga; baseline vs. 12 mnd.) TFCO vs. TAU (Hedges’ ga; baseline vs. 24 mnd.) |
g = 0,31 g = −0,23 |
g = 0,13 g = 0,25 |
||||
| Studie 2b | TFCO vs TAU (Hedges’ ga; 0–36 mnd.) TFCO vs TAU (Cohens hc; 12 mnd.b) TFCO vs TAU (Cohens h; 24 mnd.b) TFCO vs TAU (Cohens h; 36 mnd.b) |
# plasseringer g = 0,13 |
Locked setting h = 1,00* h = 0,41 h = –0,27 |
Negativ exit h = 0,57 h = 0,28 h = –0,16 |
Kriminalitet h = 0,52 h = 0,32 h = 0,69* |
Vold h = 1,07* h = 0,79 h = 0,79 |
Rusbruk h = 0,36 h = 0,41 h = –0,19 |
Note: * p < 0,05. a. Korrigert for små utvalgsstørrelser; b. Ikke korrigert for baseline; c. Cohens h =2(√(p_1 )) -2(√(p_2 )), der p2 angir andelen i TFCO-gruppa og p1 angir andelen i TAU-gruppa. Positive effekter for g og h indikerer en effekt i favør av TFCO-gruppa. OR > 1 indikerer større effekt for TFCO-gruppa enn sammenligningsgruppa. Konvensjoner fra Cohen (1988): Typisk liten effekt: h = 0,20; Typisk middels effekt: h = 0,50; Typisk stor effekt: h = 0,80.
Tabell 5| YLS Dyn. risiko | YLS Total risiko | CBCL ext (mor) | CBCL ext (far) | YSR ext | Risikoatferd (ter.-rapp.) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Studie 3 | Innengruppeeffekter TFCO (Cohens d #) | d = 1.87* | g = 1,90* | g = 1,69* | g = 1,52* | g = 0,99* | g = 1,96* |
Note: * p < 0,05. #. d = (M_pre – M_post)/SD(pre – post), effekt hentet fra artikkel 3, der effekten er beregnet i JASP og SD(pre – post) er differanseskårens standardavvik.
I studie 1 ble det beregnet effekter for eksternalisering og totale problemer på selvrapportskjema og foreldrerapport. Effektene var her små til moderate i størrelse, og endringsforskjellen mellom behandlingsbetingelsene på selvrapportert eksternalisering var signifikant. Med tanke på klinisk endring (Webster-Stratton, Hollinsworth & Kolpacoff, 1989), viste Studie 1 at det var en signifikant høyere andel i TFCO-gruppen som endret seg mer enn 30 % (OR mellom 4,67 og 6,00 på de fire utfallsmålene).
I Artikkel 2a, ble det presentert effekter knyttet til totale problemer på selvrapport og foreldrerapport, og disse var små og ikke-signifikante både ved 12 og 24 måneders oppfølging. I artikkel 2b sammenlignet man andelen i TFCO og TAU som ved 12, 24 og 36 måneder post baseline hadde vært registrert med avlåst soning, kriminalitet, vold, rusbruk eller andelen saker der det i løpet av behandlingstiden var nødvendig å styrke behandlingsopplegget. Ved 12 måneder fant man en stor og signifikant effekt knyttet til bruk av avlåste soningsforhold, der en betydelig høyere andel i TAU-gruppa hadde sonet under slike betingelser. Ved 36 måneder var det en ganske stor (og signifikant) effekt på kriminalitet, og det var TAU-gruppa som på dette tidspunktet var registrert med høyest andel med kriminell atferd. Det var en signifikant forskjell mellom behandlingsbetingelsene når det gjaldt voldsbruk ved 12 måneder, og med 0 av 19 i TFCO-gruppa og 7 av 27 i TAU-gruppa med registrert voldsbruk på dette tidspunktet, kan en slik effekt karakteriseres som stor. Ellers var det forholdsvis små og ikke-signifikante effekter. I begge studiene var utvalgsstørrelsene små, og det innebærer at det er forholdsvis stor usikkerhet knyttet til estimering av effektstørrelsene. I små utvalg får enkeltindivider større innvirkning på resultatene, og ekstreme observasjoner vil kunne få stor innvirkning på effektstørrelsesestimatene.
I studie 3 (tabell 5) rapporteres innengruppeeffekter for de som gjennomgikk TFCO. Her ble det funnet store effekter både på negativ atferd og på risikofaktorer. Innengruppeeffekter tar ikke hensyn til effekten av tid eller det at ekstreme grupper forventes å avta i nivå (regresjon mot gjennomsnittet). Likevel må man kunne si at effektene av TFCO i artikkel 3 er betydelige. For Dynamisk risiko og total risiko (YLS) og terapeutrapportert risiko endrer behandlingsgruppen seg tilsvarende nesten 2 standardavvik. Det ble og funnes store effekter for alle de enkelte risiko/beskyttelsesfaktorene som for eksempel: familiære forhold, deltakelse på skole/jobb, vennerelasjoner og rusbruk. På foreldrerapportert eksternaliseringsatferd tilsvarer endringen i overkant av 1,5 standardavvik og selvapportert eksternalisering avtar med ett standardavvik.
Det ble totalt funnet 14 internasjonale oppsummeringer og vurderinger i databaser om TFCO. Disse bygger i hovedsak på kontrollerte enkeltstudier (RCT-studier og kvasieksperimentelle studier) og andre kunnskapsoppsummeringer. Hovedtrekket er at disse konkluderer med at det finnes god evidens for at TFCO har bedre effekt enn alternative tiltak som ofte innebærer institusjonsplassering for denne gruppen ungdom. Best dokumentasjon er det for utfallsmålene reduserte kriminelle handlinger, antall dager under innelåste betingelser (locked settings), deltakelse i kriminelle miljøer og narkotikabruk.
Sannsynligvis bygger oppsummeringene på en del av de samme primærstudiene, uten at vi har undersøkt dette i detalj. I noen oppsummeringer undersøkes TFC (Treatment Foster Care) og andre TFCO. TFC kan innebære flere typer behandlingsformer. Vi kjenner ikke til hvor ulike disse er TFCO, og når oppsummeringer på TFC har inkludert studier på TFCO, er disse tatt med her. Under følger en gjennomgang av resultatene for de 14 studiene.
I en oppsummering gjennomført av Åström mfl. (2020) ble effekten av TFCO undersøkt. Oppsummeringen inkluderte kontrollerte studier med medium eller høy kvalitet publisert fra 1990 til 2017. Studien omhandlet ungdom med alvorlige atferdsvansker. Kontrollbetingelsene var ungdom som mottok en type institusjonsbehandling eller plassering sammen med andre ungdommer. Inkluderte studier måtte ha minst 12 måneders oppfølgingstid. Litteraturgjennomgangen resulterte i åtte studier. Fem av disse var fra USA, to fra Storbritannia og én fra Sverige. I oppsummeringen ble mellomgruppeeffekten på ulike utfallsmål beregnet og påliteligheten til dokumentasjonene vurdert med GRADE-metodikk. I studien fant de at TFCO hadde moderat effekt på fremtidig kriminalitet, dager med innelåste betingelser, narkotikabruk og deltakelse i kriminelle miljøer. De fant små effekter på psykososial helse. Resultatene for utfallsmålene knyttet til kriminalitet ble vurdert til å ha moderat pålitelighet (3 av 4), mens de andre ble vurdert til å ha lav pålitelighet (2 av 4). Basert på resultatene mener forfatterne at TFCO bør foretrekkes fremfor institusjonsplassering for denne gruppen ungdom.
I en metaanalyse av Gutterswijk mfl. (2020), ble effekten av TFCO og hjemmebasert behandling sammenliknet med institusjonsbehandling for barn og ungdom mellom 0 og 23 år. Det ble gjort et litteratursøk på kontrollerte studier som var publisert mellom 1992 og 2018. Studiene som skulle inkluderes måtte undersøke effekt av TFCO sammenliknet med institusjonsbehandling eller hjemmebasert behandling sammenliknet med institusjonsbehandling. Hjemmebasert behandling kunne være Intensive Home-Based Treatment (IHBT), Multidimensional Family Therapy (MDFT), Functional Family Therapy (FFT) eller Multi-Systemic Therapy (MST). Litteraturgjennomgangen resulterte i 24 inkluderte studier. Totalt var 22 av studiene fra Nord-Amerika og to fra Europa. Fra disse ble det trukket ut totalt 145 effektstørrelser og beregnet én overordnet effekt for ulike vansker for barna inkludert internaliserende vansker, eksternaliserende vansker, narkotikabruk, kriminalitet og totale vansker. Det ble funnet en liten positiv effekt av ikke-institusjonsbehandling sammenliknet med institusjonsbehandling (d = 0,21). I videre moderatoranalyser fant man at TFCO hadde en større effekt sammenliknet med institusjonsbehandling (d = 0,36) enn hjemmebaserte behandlingsformer (d = 0,08). Det vil si at TFCO har en liten til moderat effekt, mens hjemmebasert behandling ikke ble funnet å ha bedre effekt enn institusjonsbehandling i denne analysen.
Socialstyrelsen i Sverige anbefaler TFCO som metode som bør tas i bruk for barn og unge i alderen 12–17 år med høy risiko for normbrytende atferd (Socialstyrelsen, 2021). Anbefalingen er en del av en større rapport der det vitenskapelige grunnlaget for ulike metoder for barn og ungdom med atferdsvansker og anbefalinger til tjenestene. TFCO anbefales som alternativ til plassering på institusjon i de situasjonene strukturert familiebehandling ikke er tilstrekkelig. Anbefalingen bygger på en rapport fra SBU i Sverige (SBU, 2018) og to andre kunnskapsoppsummeringer som totalt inkluderer 11 primærstudier.
SBU i Sverige har vurdert TFCO i rapporten Behandlingsfamiljer för ungdomar med allvarliga beteendeproblem Treatment Foster Care Oregon (SBU, 2018). Vurderingen er basert på et litteratursøk på TFCO fra perioden 1990 til 2017. Kontrollerte studier av moderat og høy kvalitet og med minst 12 måneders oppfølging ble inkludert. Påliteligheten til evidensen for ulike utfallsmål ble vurdert med GRADE. Litteratursøket resulterte i 18 artikler fra åtte studier. Fem av studiene er fra USA, to fra Storbritannia og én fra Sverige. Det ble funnet at TFCO har positive effekter med middels tillit til evidensen (nivå 3 av 4) for utfallsmålene reduksjon i kriminalitet og færre dager på innelåste betingelser. For programmets positive effekter på redusert narkotikabruk, omgang med kriminelle venner og psykisk uhelse, ble det vurdert at tilliten til dokumentasjonen var lav (nivå 2 av 4). For andre utfallsmål ble tilliten til resultatene vurdert til veldig lav (nivå 1 av 4) og dermed utilstrekkelig.
Den amerikanske databasen Blueprints Program, vurderer evidensen til kriminalitetsforebyggende program, har klassifisert TFCO som et modellprogram (Blueprints, u.å). I databasen listes program som har evidens for effekt. Programmene blir klassifisert på ett av tre nivåer. Modellprogrammer er på nivå to og innebærer at evidensen til programmet vurderes til å ha så stor pålitelighet at programmet kan anbefales implementert i tjenestene (www.blueprintsprograms.org/). Klassifiseringen av TFCO i Blueprints bygger på 16 studier, og de viktigste effektene oppsummeres til å være på antall arrestasjoner og fengslinger, antall behandlingsavbrudd og bruk av harde narkotiske stoffer.
Evidensen til TFCO-A er vurdert i den amerikanske databasen The California evidenceE-based clearing-CHouse (CEBC, 2021). Databasen vurderer programmer relevant for bruk i barnevernet, og klassifiserer evidensen på ett av fem nivåer samt relevansen for bruk i barnevernet på ett av tre nivåer. TFCO er klassifisert på høyeste evidensnivå (nivå 1) og relevansen er vurdert til å være på høyeste nivå (high) for en rekke områder: Alternativ til langtids institusjonsbehandling, program for ungdom med atferdsvansker i barnevernet, behandlingsprogram for ungdom med atferdslidelser i barnevernet, høyere plasseringsnivå (ungdom som har behov for plassering med restriksjoner og behandlingstilbud), program for stabilisering av plasseringer, program for ressursforeldre (for eksempel fosterforeldre), edukative programmer for barn og unge i barnevernet.
Den engelske databasen Early intervention foundation EIF Guidebook (EIF) har vurdert evidensen til TFCO til 3+ (på en skala fra 1–4) (EIF, 2021). Dette betyr at tiltaket er vurdert til å være evidensbasert av denne databasen. I databasen har de oppsummert effekter av programmet på tre utfallsmål: dager på innelåste betingelser, rømming fra plassering og forekomst av kriminalitet. EIF bygger sin klassifisering på de beste studiene tilgjengelig. For TFCO er dette to RCT-studier fra USA. De refererer for øvrig til 24 andre studier på tiltaket.
I en norsk oversikt publisert av Folkehelseinstituttet (Bidonde & Meneses, 2017) var hensikten å undersøke effekten av ulike tiltak for barn som har vært utsatt for vold i nære relasjoner. I oversikten søkte de etter kunnskapsoppsummeringer som så på effekter av ulike tiltak for barn som hadde vært utsatt for vold eller overgrep. Moderat til gode oppsummeringer publisert etter 2005 ble inkludert. Forfatterne sorterte deretter resultatene etter to grupper tiltak: psykoterapeutiske tiltak og tiltak knyttet til fosterhjem. Påliteligheten for evidensen på de ulike tiltakene ble vurdert i henhold til GRADE-metodikk. Totalt sett ble fem kunnskapsoppsummeringer inkludert. For TFCO fant forfatterne kun én studie som undersøkte denne problemstillingen. Denne fant en liten effekt, men studien ble vurdert til å ha svært lav pålitelighet (1 av 4) blant annet fordi den hadde få deltakere.
Turner og MacDonald har publisert to kunnskapsoppsummeringer som til tross for to utgivelsesår ser like ut (MacDonald & Turner, 2007; Turner & MacDonald, 2011). De har samme problemstilling, samme søk og samme resultat for inkluderte artikler. Disse omtales derfor samlet. I kunnskapsoppsummeringene undersøkte de effekten av Treatment Foster Care (TFC) for barn som trenger plassering utenfor hjemmet. Litteratursøket ble gjort for studier frem til 2007. Inklusjonskriteriet var RCT-studier for aldersgrupper opp til 18 år. Fem amerikanske studier, der fire av dem var på TFCO, ble inkludert i studien. Studiene var på litt ulike målgrupper og ble vurdert til å ha litt ulik kvalitet. Forfatterne konkluderte med at studiene bekreftet funn fra tidligere om at TFC ser ut til være en lovende intervensjon for ungdom med atferdsvansker eller psykiske helseproblemer, eller ungdom som utfører kriminalitet. Evidensen vurderes allikevel som noe mindre robust enn ønskelig. En svakhet som ble påpekt var at de fleste studiene var utført av tiltaksutvikler.
Tripodi og Bender (2011) gjennomførte en systematisk oversikt for å undersøke effekten av ulike tiltak på alkohol- og marijuanabruk blant unge lovbrytere. Kontrollerte studier ble inkludert i oppsummeringen. Forfatterne konkluderer med at tiltakene ser ut til å ha små til moderate effekter. I en sammenlikning av tiltakene trekkes TFCO frem som et av de mest lovende.
I metaanalysen til Osei mfl. (2016) ble effekten av TFC sammenliknet med effekten av institusjonsbehandling eller annen plassering sammen med andre ungdommer. Det ble gjort et litteratursøk for publiseringer opp til 2015, samt forfatterne utførte tilleggssøk. Totalt syv studier ble inkludert i analysen. I studien fant forfatterne at TFC overordnet hadde best effekt. De beregnet at TFC forhindret halvparten av de kriminelle handlingene som kunne blitt begått dersom ungdommene hadde bodd på institusjon. Samtidig diskuterer de at kontrollbetingelsene består av ulike typer plasseringer. To mindre analyser antyder at institusjonsplassering muligens kunne ha større effekt enn TFC dersom institusjonene var små og av god kvalitet, men dette resultatet var svært usikkert.
Som en del av en doktorgradsavhandling gjorde Ladner-Graham (2020) en litteraturstudie på MTFC. Formålet var å undersøke om enkelte variabler ved studiene eller utvalgene kunne forklare variasjonen i programeffekter. Et litteratursøk ga 14.000 treff. Etter gjennomgang endte forfatteren med 12 studier som ble undersøkt i detalj. Studiene indikerte at det ikke er ulikheter mellom kjønn når det gjelder effekt av programmet. Resultatene indikerer at MTFC har større effekter enn vanlig behandling i den første tiden, men at forskjellen i effekt reduseres over tid. På grunn av store metodiske variasjoner mellom studiene klarte imidlertid ikke forfatterne å trekke noen klare konklusjoner.
Evidensen til TFC ble vurdert i en kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret (2006) som omhandlet ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling. Oppsummeringen baseres på et søk fra 1990–2006. Søket ble gjort på ulike typer forebyggings- og behandlingsmetoder, og det inkluderte kunnskapsoppsummeringer og kontrollerte studier. TFC ble i rapporten vurdert separat på bakgrunn av to kunnskapsoppsummeringer og én enkeltstudie. Rapporten konkluderer med at kort (6–7 måneder) og intensiv Treatment Foster Care (TFC) brukt på voldelige barn og unge med kjente alvorlige atferdsproblemer eller kriminell bakgrunn, kan minske aggresjon, vold og voldsrelaterte lovbrudd. Det ser ut til at dokumentasjonen omfatter flere typer TFC-program, ikke kun TFCO.
TFCO har en implementeringsstrategi som beskriver en rekke faktorer som har betydning for at tiltaket utøves slik det er tenkt. Se tabell 6 for vurdering. Det inngår i strategien at Bufetat får mye støtte fra NUBU i implementeringen. Samtidig er det tydelig beskrevet hvilke tilrettelegginger Bufetat må gjøre. Det er kvalifikasjonskrav til de som utøver metoden, og det er både obligatorisk opplæring samt sertifisering og resertifiseringsordninger. Etter opplæring følges utøverne opp med veiledning og det finnes systemer for å opprettholde og videreutvikle kompetanse over tid. I rutinene ligger det også systemer for å måle kvalitet på behandlingen og rammebetingelsene for behandlingen når den gis, for å kunne forbedre denne underveis, dersom det er nødvendig.
Tabell 6| Kategori | Ja | Nei | Ikke relevant |
|---|---|---|---|
| Implementeringsstøtte | X | ||
| Kvalifikasjonskrav | X | ||
| Opplæring | X | ||
| Sertifiseringsordninger | X | ||
| Monitorering av fidelity/etterlevelse | X | ||
| Veiledning | X | ||
| Identifisering av målgrupper | X | ||
| Kartlegging og vedlikeholdsverktøy | X | ||
| Strategier for tilpasning | X | ||
| Samlet skåre | ∑9/9 | ||
Hovedmålet med denne artikkelen var å undersøke om TFCO er et virksomt tiltak benyttet i normal praksis i Norge, basert på Ungsinns kriterier for klassifisering (Martinussen mfl., 2019). Resultatene diskuteres på bakgrunn av disse i påfølgende avsnitt.
TFCO er grundig beskrevet gjennom en rekke manualer, vitenskapelige artikler, nettsider og i bøker. Av beskrivelsene kommer det tydelig frem hvem som er målgruppe, hva som er målsetninger, hvordan tiltaket organiseres og hvilke metoder som benyttes. Tiltaket er multisystemisk og inkluderer flere aktører med ulike roller i miljøet rundt ungdommen. Dette gjør at både organiseringen og gjennomføringen av tiltaket blir relativt komplekse. Dette er godt beskrevet gjennom tiltakets norske organisasjonsmanual (NUBU, 2021).
TFCO inneholder mange komponenter, og dette gjenspeiles i den teoretiske forankringen som begrunner tiltakets organisering, metoder og terapitilnærminger i flere teorier, samt i empiri. Dette fremkommer av tiltakets materiell. Selv om tiltaket er manualbasert, er det vektlagt at programmet skal tilpasses den enkelte ungdoms behov. Dette presiseres i den teoretiske forankringen der det beskrives at det enkelte TFCO-team må forstå teoriene godt nok til å kunne se dem i sammenheng og dermed kunne tilpasse tiltaket til den enkelte ungdommen.
I denne kunnskapsoppsummeringen identifiserte vi tre nordiske effektstudier samt 14 internasjonale oppsummeringer og vurderinger i databaser for tiltaksevidens.
To av de nordiske studiene var RCT-studier gjennomført i Sverige. I studiene ble TFCO-behandling sammenliknet med vanlig behandling for ungdommer med alvorlige atferdsvansker. I den ene studien (Westermark mfl., 2011) ble effekter på eksternaliserende og totale psykiske helsevansker undersøkt før- og to år etter intervensjonsstart. Resultatene viste at det i TFCO-gruppa var signifikant flere som fikk en klinisk positiv endring (endring på mer enn 30 %) enn i sammenligningsgruppen. De gjennomsnittlige endringene var små til moderate. I den andre svenske studien (Bergström & Höjman, 2016) ble det funnet store, signifikante effekter på voldsbruk og andelen ungdommer som hadde vært i avlåste soningsforhold etter 12 måneder. Ved 36 måneder fant man at ungdommene som hadde fått TFCO begikk mindre kriminalitet. Effekten var å anse som stor. For en del andre utfallsmål som for eksempel det totale symptomtrykket, ble det ikke funnet signifikante effekter i denne studien (Hansson & Olsson, 2012).
De to svenske studiene er blitt vurdert til å ha tilfredsstillende forskningsmetodisk kvalitet. At de er gjennomført som RCT-studier er bra for å kunne avdekke om tiltaket leder til ønskede effekter. I begge studiene er det benyttet pålitelige måleinstrumenter og det er valgt adekvate statistiske metoder. Svakheten ved begge studiene er først og fremst små utvalgsstørrelser. Det kan lede til at ikke alle reelle effekter blir avdekket, og at det knytter seg usikkerhet til effektstørrelsenes presisjon. I små utvalg kan ekstreme observasjoner få stor innvirkning på effektstørrelsesestimatene. En annen svakhet for begge studiene er at selve randomiseringen ikke er blitt gjennomført på en ideell måte, noe som kan ha resultert i skjevheter i resultatene.
Den norske studien (Hukkelberg & Ervik-Jeannin, 2022) er en pre-post studie der effekten av tiltaket ble undersøkt basert på journalførte data fra kvalitetssikringssystemet til TFCO. Studien omfatter utviklingen til 76 ungdommer i alderen 12–18 som har mottatt TFCO. Det ble funnet store positive effekter for både eksternaliserende vansker og for risikofaktorer som for eksempel: familiære forhold, deltakelse på skole/jobb, vennerelasjoner og rusbruk. Studien er vurdert til å ha god kvalitet på mange av de forskningsmetodiske parameterne. Svakheten er imidlertid at den ikke har en sammenligningsgruppe. Dette gjør at man ikke kan vite om effektene som er funnet er forårsaket av tiltaket, eller eventuelt hvor mye av effektene som er forårsaket av tiltaket. Styrkene ved studien er at den har et stort utvalg (for studier på denne type tiltak), lite frafall og at den finner store effekter. Generelt vil effekter funnet i pre-post studier være overestimert i forhold til de reelle effektene av tiltaket. Allikevel finner vi det sannsynlig at deler av effektene funnet i denne studien er forårsaket av tiltaket, siden effektene er såpass store, samt at det er et relativt stort utvalg med lite frafall.
TFCO er et omfattende tiltak å implementere og det har en målgruppe med store og komplekse vansker, men der forekomsten i befolkningen ikke er så høy. Å gjennomføre RCT-studier på dette tiltaket er krevende, og det er derfor forståelig at det ikke har vært mulig å få større grupper. At tiltaket skal tilpasses individuelt med individuelle mål for hver ungdom kan lede til gjennomsnittlige effekter som er mindre for enkelte utfallsmål. Det er positivt at det i de svenske studiene, til tross for relativt små utvalg og individuelle tilpasninger av tiltaket, er funnet signifikante og til dels store effekter på noen av de viktigste utfallsmålene.
Internasjonalt har det vært gjort flere studier. I denne oppsummeringen identifiserte vi hele 14 internasjonale oppsummeringer og vurderinger av TFCO i databaser for evidens. Oppsummeringene bygger på kontrollerte enkeltstudier (RCT-studier og kvasieksperimentelle studier) og andre kunnskapsoppsummeringer. Sannsynligvis ligger en del av de samme enkeltstudiene til grunn for flere av konklusjonene, uten at vi har laget en komplett oversikt over hvor mange internasjonale primærstudier som er gjennomført. Hovedtrekket fra oppsummeringene er at det finnes god evidens for at TFCO har bedre effekt enn alternative tiltak. Best dokumentasjon er det for utfallsmålene som reduserte kriminelle handlinger, antall dager under innelåste betingelser (locked settings), deltakelse i kriminelle miljøer og narkotikabruk.
Tiltaket har omfattende kvalitetssikringssystemer for å sikre at tiltaket utøves slik det er tenkt. Dette sikres både gjennom manualer, kompetansekrav til de som utøver metoden, opplæring og veiledning. Metoden krever videre høy kompetanse og metodeforståelse fra utøverne for å kunne tilpasse tiltaket individuelt og samtidig ivareta kjernekomponentene i tiltaket.
TFCO er et omfattende, multisystemisk tiltak som kan tilbys ungdommer med store atferdsvansker der hjemmebaserte tilbud ikke lenger anses å kunne fungere. Tiltaket er ressurskrevende både med tanke på antall personer som arbeider med familien og kompetansen disse skal ha. Samtidig er alternativet til TFCO ofte institusjonsplassering eller andre kostnadskrevende tilnærminger, og TFCO har vist seg å ha mindre behandlingsfrafall enn andre tilnærminger for samme målgruppe (Westermark mfl., 2008). Samlet sett foreligger det dokumentasjon på at tiltaket har gode resultater på flere relevante utfallsmål som kriminalitet, rusbruk og negativ atferd gjennom både nordiske og internasjonale studier. Samtidig er det enkelte sentrale utfallsmål som er mindre belyst gjennom studiene, for eksempel prososial atferd, deltakelse i skole/jobb, positive vennerelasjoner eller hvorvidt ungdommene flytter hjem etter endt behandling.
TFCO er et omfattende tiltak for en målgruppe med store og komplekse vansker, men der forekomsten i befolkningen ikke er så høy. Det er derfor forståelig at det er vanskelig å få gjennomført solide RCT-studier med mange nok deltakere. At tiltaket skal tilpasses individuelt med individuelle mål for hver ungdom kan lede til gjennomsnittlige effekter som er mindre for enkelte utfallsmål. Det er positivt at det i de svenske studiene, til tross for relativt små utvalg og individuelle tilpasninger av tiltaket, er funnet signifikante og til dels store effekter på noen av de viktigste utfallsmålene. Det er også positivt at den norske studien undersøkte og fant effekter på risiko- og beskyttelsesfaktorer.
Siden dokumentasjonen viser middels store til store effekter av tiltaket på viktige områder, vurderes effektene å ha praktisk betydning. Tiltaket kan bedre fremtiden for ungdommene og deres familier og lede til samfunnsøkonomiske besparelser. Samtidig er det et krevende tiltak å implementere, noe som gjør at det kan være enklere å etablere tilbudet i befolkningstette områder.
Samlet sett synes nordiske og internasjonale studier å kunne dokumentere effekter på kriminalitet, antall dager i innelåste betingelser, negativ atferd og rusproblemer. Det er noe mer uklart om tiltaket har effekter på alle positive psykososiale utfallsmål som er mål for tiltaket.
TFCO er godt beskrevet, bygger på allment akseptert teori og har gode implementeringsrutiner som sikrer at tiltaket gjennomføres slik det er tenkt. Det er gjennomført tre nordiske effektstudier, som i denne oppsummeringen er vurdert å ha tilfredsstillende forskningsmetodisk kvalitet.
I tillegg er effekten av tiltaket oppsummert i en rekke internasjonale kunnskapsoppsummeringer. Resultatene på tvers av studiene er relativt konsistente med god dokumentasjon på effekt for enkelte sentrale utfallsmål av programmet. Effektene vurderes i denne oppsummeringen å være av praktisk betydning.
TFCO tilfredsstiller alle kravene for å kunne klassifiseres på nivå 4 i Ungsinn med positive resultater fra en rekke effektstudier både fra Norden og internasjonalt. Tiltaket tilfredsstiller også mange av kravene for nivå 5 i henhold til Ungsinn sine kriterier. Kvaliteten på de nordiske studiene er imidlertid litt for svake. Ingen av studiene er fikk en gjennomsnittskår over 3 i vurderingen av forskningsmetodisk kvalitet, noe som er kravet for klassifisering på evidensnivå 5. I tillegg mangler det god dokumentasjon på enkelte sentrale utfallsmål, noe som må forventes for tiltak med sterk dokumentasjon på effekt. Siden nordiske studier skal vektlegges mest i Ungsinn, klassifiseres TFCO på evidensnivå 4, som et tiltak med tilfredsstillende dokumentasjon på effekt.
TFCO er et omfattende, multisystemisk tiltak som kan tilbys ungdommer med store atferdsvansker der hjemmebaserte tilbud ikke lenger anses å kunne fungere. TFCO er godt beskrevet, bygger på allment akseptert teori og har gode implementeringsrutiner som sikrer at tiltaket gjennomføres slik det er tenkt. Samlet sett er det god dokumentasjon fra nordiske og internasjonale studier på at tiltaket har effekt på relevante utfallsmål som kriminalitet, negativ atferd, dager i innelåste betingelser og rus.
TFCO klassifiseres som et tiltak på nivå 4, som et tiltak med tilfredsstillende dokumentasjon på effekt.
Forfatterne erklærer at de ikke har kommersielle interesser i tiltaket vurdert i denne artikkelen. De har heller ikke vært involvert i utvikling, evaluering eller implementering av tiltaket.
Mottatt: 20.04.2022
Godkjent: 12.06.2023
Publisert: 13.10.2023
Redaktør: Charlotte Reedtz